非小细胞肺癌患者应对使用卡瑞利珠单抗致毛细血管增生的用药指导

一．什么是卡瑞利珠单抗？

卡瑞利珠单抗（Cam）是我国自主研发的PD-1抗体。通过增强人体免疫应答能力从而提高患者存活率，该免疫抑制剂的作用机理就是阻断PD-1/PD-L1通路。主要用于治疗非小细胞肺癌，还可用于治疗霍奇金淋巴瘤、复发/转移性鼻咽癌和晚期肝癌。

二．毛细血管增生和卡瑞利珠单抗有什么关系？

人体免疫系统通过T细胞识别并清除病原体、衰老细胞和变异肿瘤细胞，同时通过PD-1和PD-L1的结合调控免疫反应，防止过度激活。然而，肿瘤细胞通过过度表达PD-L1，结合T细胞表面的PD-1，抑制T细胞功能和细胞因子释放，诱导T细胞凋亡，并削弱免疫监视功能。这种机制使肿瘤细胞逃避免疫攻击，得以持续生长，即肿瘤免疫逃逸。卡瑞利珠单抗通过阻断PD-1/PD-L1通路，帮助免疫系统恢复对抗肿瘤的能力。然而PD-1抑制剂在激活T细胞免疫的同时也会增加自身抗体和炎症因子的水平，导致免疫系统的过度激活。而炎症因子的过度释放，对与肿瘤细胞共享抗原的正常组织也会造成损害，进而引起一系列免疫相关不良反应（IrAEs）。毛细血管增生症是卡瑞利珠单抗常见的免疫相关不良反应之一。根据药品说明书，该不良反应的发生率为67.6%。研究表明，毛细血管增生症最早发生且多见的部位为面部、头皮、颈部和上胸壁，随后可能扩展至腹壁、背部和四肢等体表区域。其形态以“红痣型”和“珍珠型”最为常见，容易破溃出血。大多数患者在首次用药后2~4周出现症状，最早可在用药后10天发生，且随着用药次数增加，病变结节可能逐渐增大、增多，累及范围也会逐步扩大。

三．反应性毛细血管增生症的表现及分级？

    反应性毛细血管增生症主要发生于体表，以头面部和躯干部较多见。有“红痣型”、“珍珠型”、“桑椹型”、“斑片型”和“瘤样型”5 种类型的形态。根据皮肤结节的大小，将RCCEP分为 5 级。1级：多个或单个结节，其中最大结节直径≤10 mm，伴或不伴破溃出血；2级：多个或单个结节，最大结节直径＞10 mm，伴或不伴破溃出血；3级：全身泛发性皮肤结节，并发皮肤感染；4级：多发和泛发，威胁生命；5 级： 引起死亡。

四．卡瑞利珠单抗引起的毛细血管增生症（RCCEP）的处理原则？

出现反应性毛细血管增生症（RCCEP）时，应避免抓挠或摩擦，易摩擦部位可用纱布保护，以减少出血风险。1级和2级可以继续用药。若结节破溃出血，可在医生指导下采取局部压迫止血，或通过激光、手术等方式切除；若伴感染，应使用抗感染治疗。3级需暂停用药，待症状恢复至≤1级后再重新用药。4级应永久停止用药。目前尚无4级危及生命或5级死亡的不良事件报道。大多数RCCEP为1～2级，通常无需停药或特殊处理，患者可逐渐适应，结节可能自行缩小或消退；即使停药，大约1～2个月内也能缓解。因此，临床上大部分RCCEP仅需观察或对症处理，无需特殊治疗。RCCEP对糖皮质激素治疗不敏感。若结节较大且伴破溃出血，可局部使用云南白药粉、凝血酶冻干粉或创可贴止血，并可外涂抗生素软膏预防感染。少数情况下，可通过小手术切除或激光治疗进行处理。若出现皮肤感染，应根据情况给予局部或全身抗生素治疗。总之，是否停药需根据RCCEP的分级和症状表现决定，并在医生指导下采取适当的处理措施。