加速康复外科在肝胆胰术后的应用

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是丹麦外科医师Kehlet于自1997年提出的，以精准、微创、损伤控制的现代外科理念为基础，通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，应用ERAS旨在达到术后安全、快速康复，使患者受益的目的。内容包括：

    一.术前项目

1.术前宣传教育  患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院。

2.术前肠道准备  术前不必常规行肠道准备，如传统术前肠道准备，机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。

3.术前禁食  推荐术前禁食6 h、禁水和清流质食物2 h。传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究结果表明：禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。

4.术前营养支持治疗  术前进行全面的营养风险筛查，必要时营养支持。

5.术前抗焦虑用药  术前不必常规应用抗焦虑药物。

6.预防性抗菌药物使用  术前常规预防性应用广谱抗菌药物，可降低手术部位感染发生率，主张切开皮肤前0．5～1．0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间>3 h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年患者术中出血量>1 500 mL，术中应追加单次剂量。

    二.术中项目

1.术中预防低体温  避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。

2.术中入路和切口选择  手术入路和切口的选择以能良好显露手术野、便于精确完成手术操作、尽量减少损伤为准。

3.手术区引流管放置  肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管。主张在无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。

    三.术后项目

1.术后镇痛  术后须采用预防、按时、多模式镇痛，术后良好镇痛可提高患者生命质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动等依从性，加快机体机能恢复。相反，术后镇痛不足对患者危害极大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等；影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险；影响早期活动，延迟下床时间；影响肠功能恢复；延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等；增加再入院风险。此外，镇痛不足，>10％的患者可能会出现慢性疼痛。因此，术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一。

2.药物调控炎症反应  术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。术后酌情使用药物调控炎症反应，可降低并发症和器官功能失常发生风险。

3.预防性抗血栓栓塞   根据风险评估，选用包括基础预防（早期活动）、机械预防（常用措施是间歇性空气加压）、药物预防（普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等）。

4.预防恶心呕吐  术后恶心呕吐是常见的麻醉不良反应。可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐。

5.目标导向性静脉补液  对于围术期患者，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。行个体化目标导向性补液治疗(goal directedfluid therapy，GDFT)，维持患者合适的血容量。

6.引流管拔除  早期拔除各种引流管，包括胃管、导尿管和手术区引流管。有研究结果显示：长期留置胃管患者不适感明显，且发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高，而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快；长期留置导尿管增加尿路感染等风险。因此，建议术后第1～2天拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除；行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术)根据引流情况于术后第1～2天拔除胃管。此外，多项研究结果表明：无论是肝脏还是胰腺手术中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者获益。

7.术后早期进食和营养支持治疗  术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升，建议拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐过渡到正常饮食。

8.术后刺激肠功能恢复  多模式肠道刺激方案，如口服缓泻剂乳果糖，口服硫酸镁或比沙可啶，嚼口香糖等可促进胃肠功能恢复。

9.早期活动  早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成，同时促进胃肠功能恢复。进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标。