认识老年急腹症的特点

日前，一个同山镇边大爷，今年85岁，既往有前列腺疾病手术史和老年性耳聋，但平时身体素质尚好，还能上山拾柴，生活基本能自理。上个月，因为感“胸闷不适、胸痛10天”来我院门诊，门诊心电图检查提示：频发房性早搏，室性早搏，左心室肥大“。初步诊断“胸闷待查，冠心病，心律失常”而步入内科病房住院治疗。入院后，追问病史，患者病后并无明显腹痛、发热。入院后作X片等检查发现双膈下较多游离气体，腹腔内有大量浑浊消化液而考虑上消化道穿孔，急诊做手术治疗，明确诊断为”胃腺癌穿孔”，经治疗现已康复出院。

    我们都知道，上消化道穿孔为急腹症，是“突然发生的、剧烈的、刀割样的上腹痛，腹痛很快可搏击全腹；病人痛苦貌，出现面色苍白、出冷汗，因为腹痛，呈屈曲体位，不敢伸直，全腹肌紧张，出现“板状腹”，“舟状腹”，全腹有明显压痛伴反跳痛。但是这些典型症状、体征在这个边大爷身上并没有充分表现，这是因为老年患者急腹症有其自身特点决定的。

    随着生活条件改善，人口进入老龄化，老年急腹症患者日益增多，因此我们在临床工作中认识老年急腹症的特点显得非常重要。老年急腹症的特点主要有：一、临床表现不典型：老年人神经细胞兴奋性降低，感觉功能减退，致使老年病人对腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显。因此，老年急腹症患者表现与青壮年有明显差异，常呈现临床表现与病理变化不平行。如急性化脓性阑尾炎可能没有任何消化道症状，阑尾炎已穿孔并无明显自觉性疼痛。消化道穿孔数小时，已有广泛腹膜炎，临床查体却无明显腹肌紧张，压痛及反跳痛。老年急腹症由于机体反应低下，对疼痛敏感性差，局部症状少，全身症状少，全身症状一般也较轻。有时腹腔已有明显的化脓性感染，发热缺不明显，血白细胞也无明显增高。有腹膜炎时，也不一定引出典型的腹膜刺激征，常常造成急腹症诊断延误，丧失抢救良机。二、病情变化快：由于老年患者体质虚弱，脏器的退行性病变，各种屏障功能明显减弱，免疫功能低下，机体抗体抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹症患者，病情变化快，且全身感染中毒症状较重，病情凶险，病程进展快。老年溃疡病机型穿孔者，如得不到及时诊治，会迅速发生休克、多器官功能衰竭，死亡率明显增高。三、病因与青壮年不同：由于恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。像该患者，就是由恶性肿瘤穿孔引起的。有些急腹症在青壮年少见，二在老年则明显增多。四、并发症多：老年急腹症患者常同时伴有多种疾病，造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加 了诊断和治疗的复杂性。手术后多系统器官衰竭场时老年急腹症治疗最棘手大问题。

    外科老年人急腹症一经确诊，应根据病人情况进行综合判断，制定切实可行的治疗方案。对于老年人，决定是否手术关系重大。患者年龄本身不是造成老年人手术治疗的危险或导致死亡的原因，不应以年龄为主要理由放弃手术治疗。只要患者的情况能够耐受手术应果断、及时地进行手术治疗。同时应如实向家属交待手术利弊，时家属与医生在相互理解基础上共同分担手术风险，果断决策，以赢得最佳手术治疗时间。